Bel Ağrısı Neden? Ne Zaman, Nasıl?
Doç Dr Hasan Kerem Alptekin
Bel ağrılarının kökenini anlamada omurgamızın embriyolojik gelişiminin çok önemli olduğunu görmekteyiz. Anne karnında 6. Haftadan itibaren kondrosit denilen kıkırdak hücrelerinden kemik hücreler oluşmaya başlıyor. Ancak omurganın tam olarak tamamlanması 18-25 yaşlarını buluyor. 6 yaşındaki çocuklara baktığımız zaman omuriliğin arka tarafını koruyan pedikül denilen kemikler bile oluşmamış.
Omurgamızdaki eğrilikler ise başımızı tutmamızla birlikte boyundaki içeri eğrilik ve ayağa kalkıp yürümemizle birlikte beldeki lordozumuz oluşuyor. Sırt bölgemizdeki kamburluk yani kifoz ise doğumdan itibaren mevcut.Ancak bu eğriliklerin tek sebebi ayağa kalkıp yürümemiz değil. Aynı zamanda yürüyüş sırasında 1-2 derecelik omurga salınımlarıyla yükü çok daha dengeli dağıtabiliyoruz.
İnsan omurgası o kadar enteresan ki sadece karın ve göğüs kafesindeki basınçları artırarak omuzdaki bir yükü omurgayı atlayıp doğrudan pelvise yani leğen kemiğine yönlendirebiliyor. Bu arada omurganın çevresini saran bağların da yük taşımada çok önemli rolleri mevcut. Örneğin ligamentum flavum denilen sarı ligaman elastik lif içeriği çok yüksek olduğu için yüzde 80 düzeyinde gerilim kuvvetlerine bu lifler dayanabilmektedir. Çok yüksek ağırlıklara dayanabilen bağ dokuları arasında Anterior Longititunal Ligaman yer almaktadır. Bu ligaman da omurganın ön kısmında yer alıp 70 kg kadar ağırlığı taşıyabilmektedir. Diğer bağ dokularının katılımıyla bu 200 kg’a kadar çıkabilmektedir.
Bağ dokusu yapılarını incelerken, tüm bu yapıların kadavra çalışmalarında bile artık ortaya çıkan anatomik bağ dokusu hatları şeklinde uzandığını biliyoruz. Bu anatomik meridyenler örneğin başın arkasındaki suboksipital bölgeden (hemen saç çizgisi bölgesi) aşağıya plantar fasyaya yani ayak taban altı bağ dokusuna uzanmaktadır. Bu hatların çapraz yaptığı ve kuvvetlerin dağılımının gerçekleştiği bölge de bel ve leğen kemiği bölgesidir. Bu bölgedeki kas yapıları o kadar önemlidir ki, örneğin multifidus denilen omurganın arka kısmına yapışan kaslar omurganın arka eklemleri denilen faset eklemlerinin dizilimlerini bile değiştirebilir. Faset atropizmi denilen bu durum bel ağrıları nedenleri arasındadır. Bunun dışında aynı kas grubunda bel ağrısı olan dönemlerde hızla bir kayıp olduğunu görürürüz. Bu kasların hızlı erimesi de bel ağrıları nedenleri arasındadır.
Bel ağrılarını sınıflandırmada çok başarılı olmadığımızı biliyoruz. Hala bel ağrılarının yüzde 90’ı nonspesifik yani özellik göstermeyen olarak tanımlanmaktadır. Bel ağrıları nedenleri arasında kırmızı bayraklar dediğimiz tümör yapıları sadece %0.7 iken enfeksiyon ise % 0.01’i kapsar. Bu noktada özelliği olmayan ağrılar tanımlanmaya çalışılmıştır. Ligaman yaralanması teorisi ortaya atılmıştır. Bazı çalışmalara göre bu beldeki bağ dokularına lokal anestetik enjeksiyonuyla yapılan uygulamalar %10-14 düzeyinde kökenin bağ dokusu olduğunu gösterdi.
Kaslardaki yaralanmalar, spazm ve tetik noktalarla ilgili de birçok çalışma yapılmıştır. Burada en öne çıkan kaslar piriformis, kuadratus lumborum be gluteus medius kaslarıdır. Ancak çalışmalardaki verilerle bu tetik noktaların belirlenmesi ve tedaviye yanıtları da her zaman uyumlu değildir.
İliak kanat sendromu ise özellikle bu bölgeye yapışan bağ dokularının zarar görmesiyle ortaya çıkmakta ve hastalar leğen kemiğinin arkasında üst hatta bir hassasiyetten bahsetmektedir. Ilıolomber ligamanın yaralanması burada önemlidir.
Omurgadaki herhangi bir segmentteki disfonksiyonun tespit edilmesi çeşitli manuel testlerle yapılmaktadır. Bu testler arasında kasların parmakların altında kıvrılma testi (Kippler Falte testi) ve bacak boyu kısalıklarının değerlendirildiği testler önemlidir. Bu şekilde yapılan mobilizasyon ve manipülasyon müdahalelerinde kısa vadede ağrıda azalma gerçekleşir.
Dura basısı da ağrı yaratan faktörler arasında geçmektedir. Ancak burada basının mekanik etkisi değil ama oluşan iltihabi süreç nedeniyle ortaya çıkan TGF-beta, Nitrik Oksit, Interlökin-1 gibi kimyasallar ağrı kaynağı olarak öne çıkarlar.
Spondilolizis de yani bel omurlarının birbiri üzerinde kayması da özellikle faset eklemlere ağırlık yükleyerek ağrıyı tetikleyebilir. Ancak bu tür durumlarda bel kayması olan kişilerin % 7 ‘sinde ise hiç ağrı olmaması kafa karıştırmaktadır. Özellikle atletlerde kemiğe binen stres yükü arttıkça bu durumla ilgili ağrı da artmaktadır.
Sakroiliak eklemin de ağrı kaynağı olduğu çeşitli çalışmalarda belirlenmiştir. Bu bölgeye yapılan lokal anestetik enjeksiyonlarıyla ağrının yüzde 20 vakada gerilediği belirlendi. Özellikle L5-S1 seviyesinin altındaki vakalarda ve anterior sakroiliak ligamanın zedelenmesi de burada önem kazanmaktadır.
Bel bölgemizdeki arka eklemler denilen faset eklemler de önemli ağrı kaynakları arasındadır. Yaşlanan omurgada yüzde 40 düzeyinde izlenirken, genç omurgada yüzde 10-15 arasındadır. Belin geriye doğru ve dönüş açılı hareketlerinde yaralanma riski daha yüksektir. Bu bölgede tıpkı dizimizde olan kapsüler yapılar bulunmaktadır ve bu yapılar ani veya kümülatif yüklenmelerle hasar görebilir.
Disk kaynaklı ağrılara geldiğimizde de bu ağrının kaynağı olarak tanımlanması için ne yazık ki spesifik bir muayene testi bulunmamaktadır. Ancak disk materyaline yapılan lokal bloklara yanıt alınması bir kriter kabul edilmektedir. Bu prosedür tehlikeli ve ağrılı bir prosedürdür. Bu nedenle diskin morfolojik yapısının incelenmesi önem kazanmaktadır. Bu yapıyı da mevcut MR görüntülerinde detaylı görmek mümkündür. Diskin dejenere olması değil ama annüler liflerde radial yırtıklar olması ağrı nedenleri arasındadır.
Bunun dışında ağrı kaynağı olarak gösterebileceğimiz iki farklı durum daha bulunmaktadır. Biri annüler liflerin ilk yırtılma anında ortaya çıkan yüksek yoğunluklu bölgedir. Bunu diskin arkasında parlak bir nokta olarak görebiliriz. Bir diğeri ise Modic Tip değişikliklerdir. Bu değişikliklerde iki komşu omuru kapsayan bölgelerde kemik iliği ödemi değişiklikleri ve bazen omur yapısında hafif çökme ve dejenerasyon izlenir.
Bu arada diskin içindeki pH değişimleri , buradaki kollajen liflerinin glukoz bağları tarafından tahrip edilmesi ve aşırı stabil hale gelmesi, diskin çekirdeğinin yapısının bozulmasına yol açar. Tabii diskle ilgili diğer ağrı kaynaklarından biri de fıtıklaşmadır. Burada diskin çekirdek materyalinin de spinal kanala çıktığını görürüz. Aslında fıtığı olan hastaların yüzde 24’ünde ağrı veya başka bir bulgu tespit edilememektedir.
Burada temel sorun , radiküler ağrıyla ilgili problemlerin kaynağının sinire olan mekanik basıdan değil bu bölgede gerçekleşen yabancı cisim reaksiyonu ve inflamasyon nedeniyle olmasıdır. Ayrıca bu bölgedeki posterior longitidunal bağın üzerinde baskı olması da bir ağrı nedeni olabilir.
Bel ağrılarının 1950’lerdeki ağrı düzeyiyle günümüz karşılaştırıldığında artış görmemizin en önemli nedenleri arasında bu konudaki algının yükselmesi ve insanların küçük semptomları da önemser hale gelmesidir. Bel ağrısıyla ilgili yapılan çalışmalarda bu ağrının tek başına olmadığı, baş ağrısı, yüz bölgesinde ağrı, boyun ağrısı gibi ağrılarla yüksek oranda birliktelik gösterdiği izlenmektedir.
Çocuklarda izlenen bel ağrılarının aslında erişkinlikteki oranlara yaklaştığını ve kronikleşmenin de bu dönemde başladığını söyleyebiliriz. Bunun yanında yüksek fiziksel aktivitenin çocuklarda beklenenin aksine bel ağrılarından koruyucu olduğu ortaya çıkmaktadır.
Semptom yaratmayan disk patolojileri incelendiğinde 5 yıllık bir izlemde disk problemlerinin % 40 oranında ilerlemediği ancak disk yüksekliğinin bu dönemde azaldığı tespit edildi. Örneğin bazı toplumlardaki dizi bükerek bağdaş kurarak oturmanın bel omurlarındaki dejenerasyon problemini azaltabileceği belirtilmektedir.
İkiz çalışmaları özellikle beldeki dejenerasyonun yüzde 50 oranında genetik faktörlere bağlı olduğunu göstermektedir.Ancak diskteki fıtıklaşmada bu oranlar yüzde 17’lere kadar gerilemektedir. Ancak sadece ağrıya bakıldığında ikizlerde yüzde 60 düzeylerine yükselen bel ve boyun ağrısı birlikteliği izlenmektedir.
Çalışmalarda önceden yapılan direk grafi ya da MR incelemelerinin ileride oluşacak bel ağrısını gösteremeyeceği tespit edildi. Ayrıca bel hareketliliği az olan ve bel bölgesindeki alanı uzun olan kişilerin diğer kişilerle karşılaştırıldığında yüzde 12 oranında daha fazla bel ağrısı yaşadıkları gösterildi.
Meslek gruplarıyla yapılan karşılaştırmalarda aslında beldeki ters yüklenmeler ve fazla öne eğilerek oturmayla birlikte ağrı kaynalakları arasında en önemli durumun postür kaslarının dinlenememesi ve buna bağlı yetmezlik bulgusu oluşturmasıdır. Hafif düzeyde aktivite ise atrofiye yol açarak bel bölgesindeki yaralanmaları artırır. Bu nedenle bel sağlığını korumak için orta düzeyde fiziksel aktivite önerilmektedir.
Bel ile ilgili yatış pozisyonunun disk beslenmesiyle igili önemi ortaya çıkmaktadır. Burada sırt üstü uzanmak yerine yan yatış ve hafif fleksiyon pozisyonunda uyuma disklerin beslenmesini artırmaktadır. Özellikle günün erken saatlerinde yapılan belle ilgili ters hareketler, bele daha fazla zarar vermektedir.
Bel ağrılarını azaltmada gabapentin, pregabalin gibi ilaçların etkinliği olmadığı görüldüğünden yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir. Bunun yanında sıklıkla kullanılan parasetamol türevlerinin bel ağrılarında etkili olmadığı, NSAII ve kas gevşetici ilaçların da bir iki hafta gibi kısa süreler kullanılması gerektiği belirtilmektedir. Papain, bromelain, C vitamini ve kollajen takviyelerinin hem disk yapısını güçlendirdiği ve disk küçülmesini artırdığına yönelik çalışmalar mevcuttur.
Akut bel ağrısında kısa süreli istirahat ve lokal sıcak uygulamaları etkili iken , kronik bel ağrısında bel okulları, bel bölgesine spesifik hazırlanan stabilizasyon egzersizleri, özellikle protrüde hernilerde etkili olan Mc Kenzie egzersizleri ön plana çıkmaktadır. Özellikle su içi egzersizleri de akut bel ağrısında ve hamileliğe bağlı bel ağrısında önerilmektedir. Lomber destekler genel popülasyon için bel ağrısını önleme amaçlı önerilmemektedir. Yatak kullanımıyla ilgili öneriler aşırı yumuşak ve sert yataklar yerine orta sertlikte ortopedik yatakların kullanımıdır. Bel ağrısını engellemek için özel bir koltuk modeli önerilmemektedir. Bel ağrısını önlemek için tabanda anatomik problemi olmayan kişilere tabanlık önerilmemektedir. Bel ağrılarını engellemede mobilizasyon diskal beslenmeyi artırdığı için manipülasyona göre daha fazla önerilmektedir.
Ağrıyı kontrol etmek için mezoterapi, proloterapi, PRP, ozon enjeksiyonları, epidural, kaudal , faset enjeksiyonları kısa dönemli rahatlama sağlamaktadır. Ancak uzun dönemli takiplerde hala en etkili yöntem fizik tedavi ajanları olan elektroterapi, lazer, ultrason, manyetik alan gibi uygulamalar ve derin bel kaslarının güçlendirilmesi için hastaya spesifik yapılacak uygulamalardır. Bu uygulamalar içinde uzun dönemli klinik pilates egzersizlerinin etkinliği yüksektir.
Sonuç olarak bel ağrılarında cerrahi seçenek uluslararası literatürde de yüzde 2 gibi düşük bir oranda uygulanmaktadır. Cerrahi seçeneğin kesin endikasyonu kauda ekina denilen klinik durumdur. Bu durumda hastada gaita veya idrar inkontinansı, ilerleyici güç kaybı ve at eyeri anestezisi dediğimiz, bacakların iç kısmını hissetmeme durumu olur. Bunun dışındaki tüm durumlar fizik tedaviye ve özelleşmiş programlara çok iyi düzeyde yanıt vermektedir.